三幸製菓で火事が起きた根本の問題は？

毎日ブログ生活2253日目

 

 

 

将棋の藤井聡太棋士が

史上最年少で5冠達成ですね。

 

 

 

5冠達成者は

大山康晴十五世名人

中原誠十六世名人

羽生善治永世7冠と

藤井聡太の4人しかいないそうです。

 

 

 

通算勝率も8割3分5厘、

2日制対局の勝率は

なんと9割4分1厘。

 

 

 

向かうところ敵なしです。

 

 

 

相撲の白鵬の時もそうでしたが、

どこまでの極みに達せられるのか、

今後の記録や活躍が楽しみです。

 

 

 

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閑話休題

 

 

 

せんべいメーカーとして有名な

三幸製菓の工場で火事になり、

5名の方が亡くなりました。

 

 

 

非常に残念な労災事故です。

 

 

 

昨日テレビでニュースを見たときには

それほど気にならなかったのですが、

今朝新聞を見て驚きました。

 

 

 

 

三幸製菓の荒川工場

（今回火事が起きた工場）では

1988年～2019年の間に

8件の火災が発生していた

らしいです。

 

 

 

 

約30年間のうちに8回です。

 

 

 

 

これを多いとみるのか、

少ないとみるのかはさておき、

と私は考えました。

 

 

 

 

約30年間で8回ですから、

平均すると

4年に1回火事が起きている

ということになります。

 

 

 

そして、くしくも今年は2022年。

 

 

 

最後に火事が起きていた

2019年から3年後ですから、

平均4年に1回というのは

うなずける頻度です。

 

 

 

 

 

今回起きたのは単体で見れば

火事という「できごと」です。

 

 

 

 

しかし、

平均して4年に1回は火事が起きる

ということは、

ここに繰り返されるパターンがあります。

 

 

 

 

こういう場合、

 

 

 

と私は考えます。

 

 

 

 

出典～マンガでやさしくわかる学習する組織～

 

 

 

 

 

一見すると、

これらの火事には

何も関連性がないように思えます。

 

 

 

 

4年に1回ということは、

パターンが発生する周期も

長い周期だといえると

私は感じます。

 

 

 

 

しかし、3回以上

同じパターンが

繰り返される場合、

高い確率で構造上の問題があります。

 

 

 

 

この段階で、まず

メンタルモデル

（価値観・固定観念・先入観）

として考えられるのは、

少なくとも

安全をそれほど重視していない

ということなのだと私は思います。

 

 

 

安全を重視している会社なら、

そう頻発して火災が発生するわけがありません。

 

 

 

安全以上に重視していたものがあるのでしょう。

 

 

 

それが何だったのかは想像の域を出ることができません。

 

 

 

利益だったのか、

効率だったのか、

少なくても

安全第一ではなかったのだろうな

と言うことです。

 

 

 

 

そして、肝心な構造が

どうだったかと言う点です。

 

 

 

 

新聞によると

2019年11月には製造工程の乾燥機が焼損し、

機械内部に堆積したせんべいのカスが

熱せられたため出火したとみられている。

と書かれています。

 

 

 

 

5Sの不徹底が

構造上の問題だったのかなと

私は思いました。

 

 

 

 

できごと→火災発生

 

 

パターン→平均4年に1回火災発生

 

 

構造→5Sの不徹底

 

 

メンタルモデル→安全の軽視

 

 

かなと私は新聞記事から推察しました。

 

 

 

 

私が考えたことが正しいかどうかは分かりません。

 

 

 

 

新聞報道の少ない記事からの想像にすぎません。

 

 

 

 

しかし少なくとも、

私が会社の問題解決をするときには

このような視点で物事を見ています。

 

 

 

 

例え周期が長くても、

繰り返されるパターンがあれば

そこには構造上の問題や

原因となるメンタルモデルがあります。

 

 

 

 

3回以上繰り返されるパターンに

注意を払うと、構造が見えてきます。

 

 

 

 

あなたの会社で繰り返される

パターンは何ですか？

 

 

 

それではまた明日～

 

 

 

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